حاملگی پس از جراحی های bariatric (چاقی)

Pregnancy after Bariatric Surgery

دکتر مریم میکانیک

چکیده :

در حال حاضر جراحی چاقی (bariatric) موثرترین درمان قابل دسترس برای چاقی مرضی می باشد. چاقی همراه با بسیاری از عوارض در طول بارداری می‌باشد نظیر سقط، پراکلامپسی، دیابت بارداری، زایمان سزارین، still birth و افزایش احتمال آنومالی‌های مادرزادی، احتمال این عوارض پس از انجام جراحی‌های چاقی به طور معنادار در مطالعات مختلف کاهش یافته است. عوارض جدی ناشایع ممکن است در اثر هریناسیون داخلی، انواژیناسیون و انسداد روده کوچک رخ دهد و مواردی از مرگ مادر در اثر هریناسیون و انسداد گزارش شده‌اند. تشخیص انسداد روده بسیار دشوار است. پزشک باید از هوشیاری کاملی در مورد نشانه‌های انسداد روده برخوردار باشد. ACOG توصیه کرده است، زنانی که تحت جراحی باریاتریک قرار می‌گیرند از نظرکمبودهای ویتامینی و تغذیه‌ای بررسی شوند، در اکثر مطالعات افزایش احتمال SGA بودن نوزاد به تایید رسیده است.

مقدمه:

جراحی‌هایی که برای درمان چاقی طرح ریزی شده‌اند به صورت پیشرونده به روش موثری برای رسیدن به کاهش وزن مناسب، کاربرد یافته است. ۸۰ % این جراحی‌ها در زنان انجام شده است و تقریبا نصف این جراحی‌ها در زنان در سنین باروری انجام شده بنابراین هرچه بیشتر زنانی که جراحی‌های چاقی انجام داده‌اند جهت مشاوره قبل از بارداری و یا مراقبت‌های بارداری مراجعه می‌کنند. هرچند این جراحی‌ها پیش آگهی بارداری را بطور کلی بهبود می‌بخشد، لیکن دانستن عوارض این جراحی‌ها و مدیریت این زنان در طول باردرای اهمیت خاص خود را دارد.

انواع روش‌های جراحی (باریاتریک)

جراحی‌های باریاتریک به دو گروه جراحی‌های محدود کردن حجم معده و یا ایجاد سوء جذب تقسیم می‌شوند و بعضی از جراحی‌ها هر دو روش را به کار می‌برند. نظیر بای پس Roux-en-Y معده از طریق لاپاروسکوپی. این روش پرکاربردترین اعمال جراحی در این گروه می‌باشد در این جراحی بخش پروگزیمال معده کاملا بریده و  قطع می‌شود تا بن بستی با حجم ۳۰ میلیمتر به وجود آید سپس با متصل کردن انتهای پروگزیمال ژژنوم دیستال به‌ این بن‌بست، اقدام به ایجاد گاستروانتروتومی می‌شود همچنین در موقعیت ۶۰ سانتیمتر دیستال نسبت به این گاستروژژنوستومی اقدام به انتروستومی Roux-en-Y می‌شود تا تخلیه بخش بلااستفاده معده و قسمت پروگزیمال روده کوچک امکانپذیر شود. در اعمال جراحی محدود کننده معده می‌توان به گاستروپلاستی با نوار اشاره کرد.

عوارض Clinical

شناخت عوارض این جراحی‌ها برای پزشک اهمیت دارد زیرا که بیماران پس از این جراحی، برای مشاوره و آگاهی از پیش آگهی خود در صورت اقدام به بارداری، مراجعه می‌کنند. تغییرات آناتومیکی که پس از این جراحی‌ها ایجاد می‌شود. در جذب داروها اثر می‌گذارد و در جراحی‌های محدود کننده حجم معده، یک پانچ کوچک معده ایجاد می‌کنند که ممکن است ریسک احتمال زخم معده ناشی از مصرف دارویی نظیر Nonsteroidal anti inflammatory  که در دردها و خونریزی پس از زایمان استفاده می‌شود، را افزایش داده و باید این داروها محدود شوند. این جراحی‌های محدود کننده حجم معده اگر بخصوص با روش‌های اختلال در جذب هم همراه باشند، با تاخیر بیشتر در جذب داروهای دیر جذب همراه بوده بنابراین از تجویز این داروها باید اجتناب شود. همچنین در هنگام استفاده از داروها، سطح خونی این داروها بهتر است مانیتور شود.

زمان مناسب بارداری پس از جراحی

به زنان توصیه می‌شود که ۱۲ تا ۱۸ ماه پس از  این جراحی‌ها باردار شوند زیرا این زمانی است که زنان اکثر وزن اضافه خود را از دست می‌دهند که البته بسته به نوع جراحی باید هر فرد جداگانه تصمیم‌گیری شود پس از جراحی‌هایی که کاهش حجم معده بدون اختلال در جذب می‌دهند، بیماران کاهش وزن تدریجی‌تری دارند.

پیش آگهی بارداری

چاقی همراه با بسیاری از عوارض در طول بارداری می‌باشد نظیر سقط، پراکلامپسی، دیابت بارداری و افزایش زایمان سزارین still birth, و افزایش احتمال آنومالی‌های مادرزادی. احتمال این عوارض پس از انجام جراحی‌های چاقی  به طور معنی‌دار در مطالعات مختلف کاهش یافته است. بخصوص در مورد دیابت باردرای (GDM) مطالعات زیادی انجام شده و ریسک GDM در زنان پس از انجام جراحی کاهش یافته و حتی بعضی از زنان که دیابت تایپ۲ داشتند پس از جراحی و پس از کاهش وزن در آنان وضعیت متابولیک مناسب و بهبود حساسیت محیطی با انسولین دیده شده در زنانی که پس از جراحی در طول بارداری GDM در آنان تشخیص داده می‌شود پروگنوز و پاسخ دهی به درمان همانند زنان دیگر خواهد بود.

جهت screening دیابت باردرای معمولا در هفته‌های ۲۴ تا ۲۸ بارداری اقدام می‌شود هرچند در باردارانی که شانس دیابت تایپ۲ دارند. (چاقی مفرط تاریخچه قوی خانوادگی دیابت تایپ۲ و یا تاریخچه دیابت در بارداری قبلی و گلوکوزوری) بهتر است در همان اولین ویزیت screening شوند. آزمون GCT که به طور معمول در خانم‌های باردار بکار می‌رود و در زنانی که جراحی Roux-en-Y-Gastrectomy در آنها انجام شده قابل تحمل بعلت سندرم dumping نمی‌باشد، عارضه‌ای که بدنبال نوشیدن و یا خوردن نوشیدنی‌ها و غذاهای بسیار شیرین بوجود می‌آید.  به دنبال محیط هیپراسمولار مایع سریعاً از داخل عروق شیفت به داخل روده کوچک می‌شود که باعث دیستانسیون کرامپ تهوع و استفراغ و اسهال می‌شود. همچنین تاکی‌کاردی تبش قلب و تعریق شایع است که ممکن است مرتبط به حجم کم داخل عروقی و یا پاسخ هایپرانسولینمی و هیپوگلیسمی واکنشی به دنبال آن باشد. برای پیشگیری از سندرم dumping معمولا در بیمارانی که جراحی RYGB شده اند، GCT انجام نشده و آزمایش قندخون ناشتا و قندخون پس از صبحانه برای مدت یک هفته انجام می‌شود. لیکن بیمارانی که نوشیدنی‌های شیرین را مصرف و تحمل می‌کنند می‌توانند این تست GCT را انجام دهند و تحمل کنند. سومین روش اندازه‌گیری HgbA/C است و بیماران با دیابت واضح تشخیص داده می‌شوند و تست، در مورد بقیه بیماران HgbA/C نرمال انجام خواهد شد. بیمارانی که فقط عمل محدود کننده حجم معده را انجام داده‌اند این تست را تحمل خواهند کرد. درمان دیابت رژیم غذایی و در صورت نیاز انسولین خواهد بود. درمان غیرتزریقی نظر متفورمین و glyburide که جدیدا انجام می‌شود در این زنان بعلت سوء جذب کاربردی ندارد.

اختلالات مربوط کمبود مواد معدنی و ویتامین‌ها

اختلال متابولیک و تغذیه‌ای پس از عمل‌های چاقی اتفاق می‌افتد. کاهش مصرف غذا و تغییرات درآناتومی دستگاه گوارش، اختلال جذب ویتامینها و مواد معدنی را ایجاد می کند، بخصوص آهن فولات ویتامین B12 کلسیم و ویتامین D. جذب آهن و فولات بعلت اسید کمتر در پانچ معده و بای پس دئودنوم کاهش می‌یابد، کمبود کلسیم می‌تواند هم هم از بای پس دئودنوم نتیجه شود و هم بعلت کاهش مصرف کلسیم و VITD₃ ، همچنین کمبود B12 می‌تواند از کاهش اسید معده و  فاکتور داخلی منتج شود.

این کمبودها فقط در جراحی‌هایی که جذب را مختل می‌کنند دیده می‌شود و در جراحی‌های محدود کننده حجم نیز کمبود آهن فولات و ویتامین‌های محلول در چربی وجود خواهد داشت. کمبود آهن و ویتامین B12 منجر به آنمی مادر شده و در مواردی کمبود فولات منجر به NTD نیز گزارش شده است همچنین اختلال الکترولیتی مادر و جنین، میکروفتالمی‌ها مرتبط به کمبود ویتامین A و خونریزی مغزی بعلت کمبود ویتامین A آنسفالوپاتی ورنیکه ناشی از کمبود ویتامین مرتبط با تهوع و استفراغ شدید بارداری و gastric bypass دیده شده است.

جهت کاهش ریسک عوارض ناشی از کمبود ویتامین‌ها رژیم غذای خاص برای هر فرد و نوع جراحی چاقی مورد نیاز می‌باشد. بیماران باردار منطقی است که رژیم بعد از عمل چاقی که توسط جراحشان توصیه شده را ادامه داده اما مولتی ویتامین‌هایی که جهت بارداری توصیه می‌شود نیز مصرف کنند. مصرف ویتامین A باید به ۵۰۰۰ واحد در روز محدود شود تا از رتینوئید امبریوپاتی جلوگیری شود. مصرف ویتامین‌ها و مواد معدنی در Roux-en-Y-gastric بای پس که یکی از شایعترین جراحی‌های چاقی است به این صورت می‌باشد:

• Vitamin B1 ( Thiamine ) 1.4 mg
• Vitamin D 400 IV
• Vitamin K 120 mcg
• zinc 11 mg
• Iron 65 mg
• Folat800 mg
• Calcium Citrate 1200 mg
• Vitamin B12
  • oral 350-500 mcg/day
  • عضلانی ۱۰۰۰ mcg/ week
  • نازال ۵۰۰ mcg/ week

این احتیاجات روزانه از مولتی ویتامین‌های مخصوص زمان بارداری همراه با کلسیم ویتامین B12 فولات و آهن اضافی تامین می‌شوند. داروهای جویدنی و مایع بهتر از کپسول‌های درشتی هستند که زنان نمی‌توانند مصرف کنند جذب آنها نیز بهتر است. کلسیم سیترات بعلت جذب بهتر نسبت به کلسیم کربنات ترجیح داده می‌شود چون جذبشان کمتر وابسته به اسید معده هست. مصرف خوراکی ویتامین B12 نیز وابسته به وجود فاکتور داخلی می‌باشد.

مصرف غیر خوراکی مواد جبرانی بعلت کمبود فاکتور داخلی در زنانی که پارشیال گاسترکتومی شده‌اند موثرتر است. همچنین مصرف آهن همراه با ویتامین C پس از گاستریک بای‌پس موثرتر از آهن به تنهایی است.

بهترین روشی که در رابطه با این بیماران می‌توان در نظر گرفت اندازه گیری ویتامین‌ها و مینرالها در اولین ویزیت پره‌ناتال است. سپس می‌توان براساس این تست‌ها کمبودها را شناسایی کرده  برطرف کرد به جای آنکه بطور پروفیلاکتیک فقط مولتی ویتامین‌ها تجویز شوند.

• Complete blond count
• Ferritin
• Iron
• Vitamin B12
• Thiamine
• Folate
• Calcium
• Vitamin D

کمبودهایی که در تست اولیه شناسایی شوند باید اصلاح شده و ماهیانه مجددا ارزیابی شوند و بقیه موارد هر سه ماه یکبار اندازه‌گیری شوند موارد کمبودی که مقاوم به درمان خوراکی هستند باید تزریقی مصرف شوند مانند کمبود آهن، ویتامین B12 و ویتامین D . آزمایشات بهتر است بعد از زایمان و در زمان شیردهی نیز ادامه داده شود.

به علت احتمال افزایش ریسک IUGR و SGA در بیماران پس از جراحی‌های چاقی هرچهار هفته سونوگرافی جهت ارزیابی رشد جنین بخصوص در زنانی که افزایش و زن ضعیفی دارند انجام می‌شود.

انسداد روده

تعدادی از موارد انسداد روده در بارداری گزارش شده که منجر به مرگ جنین و مادر شده است. بیشترین موارد مربوط به زنانی بوده که تحت جراحی RYGB قرار گرفته و دچار اینترنال هرنی شده بودند.

بیشترین موارد تا ۲ سال پس از جراحی رخ داده بود هرچند در یک مورد ۹ سال پس از جراحی RYGB اینترنال هرنی بوجود آمد روش RYGB پتانسیل ایجاد فضای داخلی و هرنی روده کوچک را دارد، مخصوصا وقتی که با روش لاپاراسکوپی انجام شده باشد و میزان آن ۵ % گفته می شود با آنکه میزان دقیق هرنی اینترنال در حاملگی پس از جراحی چاقی مشخص نیست ولی به نظر می رسد که زنان حامله بعلت رحم بزرگ بیشتر مستعد این عارضه باشند متوسط سن حاملگی، (در ۵۲ مورد دیده شده)  ۲۹±۷٫۳ هفته بوده است. توصیه می‌شود که در صورت کوچکترین شک بالینی توموگرافی کامپیوتری شکم انجام شود چون علائم غیراختصاصی در مراحل اولیه انسداد معمولا با علائم دوران بارداری نظیر تهوع، استفراغ، رفلاکس و انقباضات دیده شده بیمارانی که دچار این عارضه شده بودند فقط ۶۵ درصد بی اشتهایی داشتند تشخیص ۷۵%با تصویربرداری تایید می شود بنابراین همیشه باید شک بالای نسبت به این عارضه داشته و سریعا با جراح مشورت شود تشخیص دیر هنگام منجر به مرگ خواهد شد.

لاپاراتومی تجسسی زمانی که علائم گوارشی با  تب ولکوسیتوز همراه شود نیاز خواهد بود عوارض دیگر جراحی مرتبط با جراحی چاقی نظیر اروزیون باند گاستریک و ترشح از محل آناستوموز و خونریزی واستنوز stomal و اولسراسیون مارژینال هستند، بعضی از این موارد در دوران بارداری نیز دیده نشده است.

شیوع کله لیتیازیس نیز در حاملگی بیشتر است. این عارضه در زمان کاهش وزن سریع پس از عمل چاقی نیز دیده می شود.

افزایش وزن مناسب در طول بارداری  : افزایش وزن مناسب در طول بارداری باید براساس BMI باشد. محدودیت شدید کالری در زمان بارداری حتی جهت آنهایی که افزایش وزن دارند توصیه نمی شود زیرا که همراه با اختلال رشد جنین خواهد بود در حالیکه افزایش وزن وضعیت خفیف

همراه با تاخیر رشد جنین و SGA در بیشتر گزارشات ذکر شده ولی ثابت نشده است. برای زنان حداقل افزایش وزن ۲۳۰ گرم هفتگی در سه ماهه دوم و سوم توصیه شده است و همچنین رشد با سونوگرافی باید ارزیابی شود. کالری اضافه از مورد نیاز نباید توصیه شود.

نوع زایمان

زایمان سزارین فقط در صورت اندیکاسیون استاندارد انجام می‌شود در مواردیکه بیمار دچار عوارض پس از جراحی شده باید با جراح در رابطه با روش زایمان مشاوره شود بیمارانی که دچار عارضه نشده اند نیازی به انجام سزارین بعلت جراحی چاقی نمی باشد. در صورت انجام ابدومینوپلاستی ممکن است بی حسی اسپاینال اپی دورال بعلت جابجایی پوست شکم، در قدام شکم بی حسی ایجاد نشود در حالیکه در قسمت لترال شکمی بیحسی مشخص خواهد شد شاید بیحسی موضعی ناحیه قدامی لازم و کمک کننده باشد.

Abstract

Currently bariatric surgery is the most effective treatment available to treat morbid obesity. Obesity is associated with numerous adverse pregnancy outcomes including miscarriage, preeclampsia, and gestational diabete cesarean delivery, still birth, and possibly congenital birth defects.

After bariatric surgery the frequencies of many of these adverse outcomes are reduced below those in obese women who have not undergone bariatric surgery.

Serious complications are uncommon. Intussusception and small bowel obstruction develop from internal herniation and maternal deaths from herniation and obstruction have been reported. Bowell obstruction is notoriously difficult to diagnose, special vigilance is appropriate for signs of intestinal obstruction. ACOG recommends that women who have undergone bariatric surgery be assessed for vitamin and nutritional sufficiency. Most studies confirmed a higher risk for small-for-gestational age fetuses.

References:

1. Fertility and pregnancy after bariatric surgery-Uptodate.
2. World Health Organization. Obesity and overweight. Retrieved October 4, 2015.
3. Leddy Ma, power Mi, Schulking. The impact of maternal obesity on maternal and fetal health. Revoobstet Gynecol 2008;70-8.
4. Johansson K, Canattingius S, Naslund I, Roos N, Trolle lagerros Y, Gramath F, et al. outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med 2015; 372: 814-24.
5. Gudbrand C, Andreaser LA, Boilesem AE. Internal hernia in pregnancy women after gastric bypass; a retrospective register-based cohort study. Obes surgy 2015; 25: 225-62.
6. Gruther F, Kraligric M, Nebiker CA, Delko T. Internal hernia in late pregnancy after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. BMJ case Rep 2014; 2014.
7. Andreasen LA, Nilasl, Kjaer MM. operative complications during pregnancy after gastric bypass-a register-based cohort study. Obes surg 2014; 24:1634-8.
8. Internal Herniation in pregnancy after gastric bypass. Obstet gynecol 2016.
9. Preparing for and managing a pregnancy after bariatric surgery.

https:// www.ncbi.nlm.nih.gov>articles bye MA kominiarek 2011.

10. Mixed outcomes in pregnancy after weight_loss surgery.

www.medpagetoday.com>obesity Feb 26.2105.